Osteotomia valgizante de tíbia com placa 11.06.2010

RESUMO

A instabilidade anterior associada ao varismo do joelho é uma condição complexa com múltiplas possibilidades terapêuticas.
Entre essas, a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA)associada à osteotomia valgizante da tíbia em um único tempo cirúrgico é de indicação crescente. A realização simultânea desses dois procedimentos implica em algumas dificuldades técnicas adicionais às dos procedimentos isolados. Assim, o plano da osteotomia e o posicionamento dos elementos de fixação não devem interferir com o trajeto do túnel tibial e com a fixação do enxerto utilizado para a reconstrução do LCA.
Os autores analisam a relação entre a osteotomia valgizante de abertura da tíbia fixada com placa “calço” de Puddu e a reconstrução do LCA com enxerto de tendão patelar fixado com parafuso de interferência em 10 joelhos de cadáveres humanos.
Os joelhos foram submetidos a osteotomia plana oblíqua partindo da superfície medial da tíbia em direção lateral e proximal com abertura de 10 mm e fixação com placa “calço” de Puddu posicionada na parte mais posterior da cortical tibial medial, e à reconstrução do LCA com túnel tibial com inclinação de 50° em relação ao plano do platô tibial. Demonstram que com essa padronização não há intersecção do trajeto do túnel tibial e do parafuso de interferência com o plano da osteotomia ou dos parafusos de fixação da placa de Puddu.

Descritores: Joelho; Osteotomia; Tíbia; Ligamento cruzado
anterior/cirurgia/lesão.

A associação da instabilidade anterior do joelho com o desvio de eixo em varo é uma situação complexa. Quando o alinhamento axial do membro é um fator importante no padrão de instabilidade, é necessário entender que a simples reconstrução dos ligamentos é uma estratégia terapêutica parcial, estando destinada ao fracasso se
o mal alinhamento não for corrigido(6). Nestes casos, operações sobre partes moles, como as reconstruções do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), devem ser realizadas em conjunto com as osteotomias ou em um segundo tempo, se a instabilidade persistir após a correção do eixo(5,6). A operação combinada é indicada em pacientes com
ruptura crônica sintomática do LCA, que tenham desenvolvido mal alinhamento em varo do joelho com estreitamento do compartimento tíbio-femoral medial. Caracteristicamente esses pacientes têm um varismo assimétrico em relação ao joelho contra-lateral e o desvio é produzido pela lesão ligamentar em si, no correr do empo, sendo progressivo e podendo ser agravado pela meniscectomia freqüentemente ealizada previamente(5.
Várias são as técnicas cirúrgicas de osteotomia tibial proximal descritas para a orreção da deformidade em varo do joelho(5,8,9,12,18). Todas têm por objetivo a ransferência para o lado lateral, ainda que parcialmente, da sobrecarga existente no compartimento medial, melhorando a distribuição da pressão de carga sobre o joelho. Entretanto, no joelho instável o objetivo primário é outro. O realinhamento do eixo visa compensar o aumento do momento adutor ajudando a neutralização da instabilidade decorrente da frouxidão do compartimento lateral ou mais especificamente do canto póstero-lateral do joelho.
A associação da osteotomia valgizante da tíbia à reconstrução do ligamento cruzado anterior em um único tempo cirúrgico impõe a utilização de uma técnica de osteotomia que permita uma reabilitação adequada do procedimento de reconstrução ligamentar.
Assim, as osteotomias sem fixação rígida, que demandam imobilização prolongada no período pós operatório, não são adequadas a essa situação. Há que se considerar também que nesses casos geralmente o joelho já apresenta um grau moderado de artrose, assim uma técnica que preserve o estoque ósseo e não altere de forma significativa a anatomia da porção proximal da tíbia é desejável, em função da possibilidade de uma eventual artroplastia do joelho no futuro.
As osteotomias de abertura são eficientes na correção da deformidade em varo da íbia, não sacrificam tecido ósseo, e evitam as deformidades muitas vezes grosseiras provocadas pelas osteotomias com ressecção de cunha óssea (5,9,14,15.
Uma questão importante é a viabilidade técnica da associação da osteotomia à Reconstrução do LCA uma vez que não deve haver interferência do túnel tibial com o plano da osteotomia ou com os parafusos de fixação eventualmente utilizados.
Puddu et al.(17) apresentaram uma técnica de osteotomia proximal de tíbia com Abertura de cunha medial estabilizada através de uma placa acoplada a um “calço” metálico que se interpõe no plano da osteotomia impedindo o seu fechamento. Proximalmente, a placa é fixada com um ou dois parafusos esponjosos longos colocados
paralelamente à linha da osteotomia e, distalmente, a placa é fixada na diáfise tibial por um ou dois parafusos corticais.
Essa técnica tem sido utilizada com freqüência em nosso meio e quando realizada de forma adequada vem demonstrando ser uma cirurgia eficiente para a correção do eixo mecânico no joelho varo,provendo estabilidade e alívio da dor(6,7,17). Não foram relatados, até o momento, estudos que avaliem a viabilidade técnica da reconstrução
do LCA combinada com esta técnica de osteotomia.
Assim, é nosso objetivo estudar e padronizar o posicionamento do túnel tibial e da placa de fixação na reconstrução do LCA associada à osteotomia valgizante da tíbia por cunha de abertura e fixação com placa “calço” como descrito por Puddu et al(17). Na execução simultânea desses dois procedimentos existem algumas questões em aberto. Não se estabeleceu, ainda, por exemplo, em qual posicão deve ser colocada a placa “calço” durante a osteotomia valgizante ou qual ângulo deve ser usado para a confecção do túnel tibial na reconstrução do LCA, para que não haja intersecção
entre este e o parafuso esponjoso proximal utilizado na fixação da placa. A complexidade da operação nos faz desenhar um modelo de osteotomia num ângulo tal que não prejudique a realização do tunel ósseo tibial que receberá o enxerto, neo LCA.

MATERIAL E MÉTODOS

OBTENÇÃO, PREPARAÇÃO E CONSERVAÇÃO DAS PEÇAS ANATÔMICAS

Utilizamos, em nosso estudo, dez peças anatômicas de joelho retirados de cadáveres humanos frescos, procedentes do Serviço de Verificação de Óbito da Capital, tendo como causa da morte doenças não consumptivas. As peças foram retiradas em bloco,
com a inclusão de todos os tecidos exceto pele e tecido celular subcutâneo, através de incisão longitudinal anterior mediana, desde o terço médio da coxa até o terço médio da perna. Após a obtenção,todas as peças foram acondicionadas em sacos plásticos mantidos sob congelamento a temperatura de –20ºC até o momento da realização dos procedimentos. Previamente ao experimento, as peças foram descongeladas por imersão em soro fisiológico a temperatura ambiente(1,11,16).

TÉCNICA CIRÚRGICA

Todos os procedimentos foram realizados pelos autores, no Laboratório de Artroscopia do IOT do H. das Clínicas da FMUSP.
Todas as peças anatômicas foram submetidas a osteotomia valgizante de tíbia com placa “calço”de Puddu(17) combinada, por via artroscópica, com a técnica cirúrgica de reconstrução do LCA padronizada por Dejour(2,3,4) derivada da técnica original de Jones(10),utilizando enxerto do tendão patelar fixado no fêmur e na tíbia com parafusos de interferência.
O primeiro procedimento realizado foi a perfuração do túnel tibial. Para isto usou-se um guia tibial convencional angulado a 50° e posicionado com uma inclinação de 15° em relação ao plano sagital; o orifício de entrada do túnel na cortical da região metafisária da tíbia foi locado 0,5cm a 1,0 cm proximal aos tendões da pata de ganso.
Em seguida foi perfurado o túnel femoral segundo os padrões habituais. Após a realização dos túneis, foi feita a retirada de enxerto de 1cm de largura do terço central do tendão patelar e, a seguir, os tendões da “pata de ganso” foram identificados. A fáscia do músculo sartório foi aberta paralela às suas fibras, proximal ao tendão do grácil. A “pata de ganso” foi afastada, permitindo a visualização do ligamento colateral medial superficial, que foi seccionado transversalmente 1cm acima de sua inserção tibial, expondo a borda póstero-medial da tíbia. Na porção anterior, após a identificação da bursa retropatelar, um afastador não cortante foi colocado sob o tendão patelar, expondo a tíbia, anteriormente.
O passo seguinte foi a introdução de um fio de Kirschner orientado de maneira
oblíqua, em direção ao tubérculo de Gerdy, a partir de um ponto 1 cm abaixo
do nível de entrada do túnel tibial, com este fio servindo de guia para a lâmina da serra óssea. O corte tibial foi feito de forma cuidadosa abaixo e rente a este fio de Kirschner,tendo a cabeça da fíbula como ponto de referência, procurando preservar ao máximo a integridade da cortical lateral da tíbia (a osteotomia termina a 1cm da cortical lateral). Depois de terminado o corte tibial, a osteotomia foi aberta com um diapas ão em forma de cunha, graduado em sua extensão, sendo feita uma correção
clínica de 10mm através da colocação de uma placa com calço de mesmo número por dentro do diapasão, de tal forma que quando este foi retirado, a correção obtida
foi preservada. Proximalmente, a placa foi fixada com um parafuso esponjoso longo,
praticamente paralelo à linha da osteotomia e, distalmente, fixada por um parafuso
cortical(7,17). A placa foi colocada 1cm póstero-medialmente à entrada do túnel
tibial, evitando-se, desta forma, a intersecção do túnel tibial com o parafuso esponjoso utilizado. Terminada a fixação da osteotomia,foi realizada a passagem do
enxerto do tendão patelar através dos túneis tibial e femoral e sua fixação com parafusos de interferência, tanto na tíbia quanto no fêmur(2,3,4). Finalmente, o defeito ósseo tibial foi preenchido com enxerto ósseo.

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Ao término de cada osteotomia valgizante de tíbia com placa “calço” de Puddu combinada com a reconstrução do LCA, foi realizada uma avaliação radiográfica do joelho utilizado-se as Incidências de AP, Perfil, Oblíqua interna e Oblíqua externa.

RESULTADOS

Não houve intersecção entre o túnel tibial confeccionado para a reconstrução do LCA e os parafusos utilizados para a fixação da placa “calço” de Puddu, em nenhuma das dez peças anatômicas avaliadas. Da mesma forma, também não houve ruptura ou colabamento do túnel tibial após a realização da osteotomia valgizante.

DISCUSSÃO

Optamos por realizar a confecção dos túneis tibial e femoral antes da osteotomia valgizante, por acharmos que desta forma o procedimento torna-se tecnicamente mais fácil, diminuindo o tempo cirúrgico (fator ainda mais importante a ser observado neste tipo de técnica, por tratar-se de procedimento combinado). Utilizamos o guia tibial angulado a 50° e posicionado com uma inclinação de 15° em relação ao plano sagital, angulação esta, amplamente respaldada pela literatura(2,6,8,14,15).
O trajeto da osteotomia proximal da tíbia deve iniciar-se a aproximadamente 1cm
abaixo do nível da entrada do túnel tibial, para não haver risco de ruptura ou Colabamento deste túnel. Observando estes preceitos, um túnel tibial realizado em
posição isométrica, numa angulação de 50°, fará com que a osteotomia seja feita a aproximadamente 4cm da interlinha articular, ao nível da inserção distal do ligamento colateral medial, ou seja, em posição adequada para uma osteotomia tipo Puddu.
Em nosso estudo, não tivemos problemas com a confecção dos túneis, nem com a definição do ponto de início da osteotomia.
O corte tibial durante a osteotomia valgizante deve ser realizado sob monitoramento de um intensificador de imagem, o que não nos foi possível, devido à impossibidade prática de um intensificador de imagem à disposição em nosso laboratório. Ajudados por uma peça anatômica sem pele e subcutâneo, fizemos, então, a osteotomia de
forma cuidadosa, tomando a cabeça da fíbula como ponto de referência. Ainda, para uma maior precisão, fizemos as osteotomias das corticais anterior e posterior com osteótomos finos, utilizando a serra oscilatória apenas para iniciar a osteotomia.
A placa “calço” de Puddu utilizada foi a de 10mm. Utilizamos apenas um tamanho de placa pois, independente do tamanho da mesma, o parafuso esponjoso é sempre posicionado paralelo à linha da osteotomia, não alterando a técnica cirúrgica.
A placa foi colocada 1cm póstero-medialmente à entrada do túnel tibial. Optamos por este posicionamento porque, quando a placa é colocada mais posteriormente, há uma tendência de diminuição da inclinação posterior da tíbia, diminuindo também o comportamento ântero-posterior da força de contato da articulação, o que contribuiria
para uma redução da translação anterior da tíbia(6). Este mecanismo,ao nosso ver, seria interessante em pacientes com o LCA recém reconstruído, por diminuir a tensão sobre este ligamento. Com este posicionamento, ainda, o parafuso esponjoso responsável pela fixa ção proximal da placa fica na mesma altura da entrada do túnel tibial,sem contudo haver possibilidade de intersecção entre eles, por possuírem trajetos díspares.
A fixação do enxerto do tendão patelar na tíbia foi feita com parafuso de interferência que utilizamos rotineiramente nas reconstruções sem osteotomia e que na associação com a osteotomia minimiza o risco de cruzamento entre túneis ou trajetos de parafusos ou outros materiais de fixação por utilizar o mesmo túnel do enxerto, sem trajetos adicionais.
Assim, esta nos parece uma opção viável e segura para aqueles casos onde está indicada a associação da osteotomia valgizante da tíbia à reconstrução do LCA em um único tempo cirúrgico, situação cada vez mais frequente no tratamento da instabilidade anterior do joelho.

CONCLUSÃO

A osteotomia valgizante de tíbia com placa “calço” de Puddu combinada com a reconstrução do LCA do joelho mostrou-se tecnicamente viável com a padronização descrita, sem interferência ou complicações decorrentes da simultaneidade dos procedimentos.

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